Prim dr med Vojimir Zađina
spec. opšte hirurgije i proktologije
Rektum i anus predstavljaju završni deo digestivnog trakta- debelog creva.U ovom, relativno malom delu creva pojavljuje se veći broj različitih obolenja…Paleta obolenja ove regije je velika, počev od tumora malignog porekla debelog creva lokalizovanih u ovoj regiji, do najučestalije bolesti – hemoroidalna bolest, od koje pati veliki procenat populacije.
Da bi lečenje bilo uspešno, pored dobrog poznavanja anatomije ove regije potrebno je znati i specifičnosti kliničke slike kao i same vrste bolesti.
Obolenja anorektuma su: povrede anorektuma, prisustvo stranog tela, hemoroidalno obolenje, pojava periproktalnog abscesa, analna fisura, prolaps i analna fistula.
Povrede rektuma i prisustvo stranog tela: većina ovih povreda nastaje slučajno a najčešće padom na oštar predmet, na selu- često ubodom rogate životinje, kao posledica terapeutskih manipulacija, unošenjem stranih tela iz seksualnih pobuda ali i kao posledica nehotičnog gutanja sitnijih kostiju, delova polomljene proteze, čačkalice …Klinička slika je različita, zavisno od veličine stranog predmeta, dužine zadržavanja istog u rektumu, eventualnog postojanja zapaljenja ili perforacije creva.Rektalnim tušeom i rektoskopskim pregledom u velikoj većini slučajeva postavlja se dijagnoza.Komplikacije ovih stanja su perirektalna infekcija, ruptura creva, povrede sfinktera ili nastanak fistule.Vađenje stranog tela od strane iskusnog hirurga, u glavnom, je lako i efikasno.
Hemoroidalna bolest: predstavlja patološko proširenje hemoroidalnog spleta (pleksusa) gornjeg i donjeg nivoa.Proširenje i hronično zapaljene gornjeg hemoroidalnog spleta naziva se i bolest unutrašnjih hemoroida i nastaje iznad ano-rektalnog spoja, neposredno iznad analnog kanala i pokriveni su suvišnom analnom membranom i smešteni su na podlozi labave tkivne strukture.Hemoroidi koji nastaju od donjeg hemoroidalnog spleta nazivaju se spoljašnji hemoroidi i nalaze se ispod ano- rektalnog spoja, pokriveni su analnim epitelom i delimično kožom.Kada se ova dva spleta slobodno anastomoziraju ( spajaju) nastaju i unutrašnji i spoljašnji hemoroidi istovremeno- takozvani mešani tip hemoroidalne bolesti.Hemoroidi se javljaju u tri primarna ili glavna položaja. Desni prednji, desni zadnji i levi bočni.Mali, sekundarni-“satelitski“ hemoroidi mogu se javiti između primarnih.
Dijagnoza bolesti se postavlja na osnovu: osećaja neodređene nelagodnosti u predelu čmara kao i pojave krvarenja, vlaženja- pojave sekrecije iz rektuma, moguće pojave sekundarne anemije- malokrvnosti od učestalog krvarenja i na osnovu lokalnog nalaza pri spoljašnjem pregledu anusa ili endoskopski.
Etiologija, odnosno razlozi nastanka ovog obolenja su multifaktorijalni .Pored nasledne komponente postoje i drugi faktori od značaja za nastanak ove bolesti- slabost muskulature venskog zida, zapaljenski procesi ano- rektalne regije, trudnoća, neadekvatna ishrana u dužem vremenskom periodu, različita zanimanja sa dugotrajnim sedenjem, obolenja unutrašnjih organa,…
Lečenje ovog obolenja je konzervativno ili hirurško.Zavisno od kliničke slike u kojoj je često tendencija pogoršanja, odnosno napredovanje bolesti, razlikujemo četiri stadijuma ili stepena:
1. stadijum je najblaži, nekad i asimptomatski ili sa pojavom blagih tegoba -osećaj nelagodnosti u predelu čmara i prisustvo svraba.
2.u drugom stadijumu pojavljuje se krvarenje koje može da varira u obimu od pojave u tragovima do oticanja u mlazu.Krv je svetlo crvene boje i nije pomešana sa stolicom i ako dugo traje može dovesti i do pojave anemije.
3. stadijum karakteriše se pojavom ispadanja odnosno prolabiranja hemoroida izvan anusa i u početku se javlja samo pri pražnjenju i spontano se vraćaju posle kraćeg vremena – to je 3a stadijum a ako hemoroidi počnu spontano da ispadaju te ih pacijent sam vraća to je već takozvani 3b stadijum.
4.stadijum bolesti karakteriše stalno prisustvo hemoroida izvan anusa sa pojačanom sekrecijom služi a bol je prisutan samo kod akutnog prolapsa.
Absces anorektalne regije -se karakteriše pojavom stalnog- perzistirajućeg bola u rektumu u vidu sevanja.Abscesi ove regije nastaju usled invazije pararektanih prostora patogenim mikro organizmima i češće se javljaju kod muškaraca.Najčešći uzrok infekcije koja polazi od analne kripte u pararektalni prostor može biti posledica infekcije folikula dlake, znojne ili lojne žljezde.Ne retko, bolest može nastati i kao posledica duboke fisure anusa.Abscesi su najčešće smešteni ispod kože u mekom tkivu i to u najnižem delu.Abscesi rektuma sadrže velike količine gnojnog sadržaja.Površni abscesi su najbolniji.Klinička slika se karakteriše bolom koji se javlja pri sedenju ili kretanju. Pregledom se konstatuje spoljašnji otok, crvenilo kože, prisustvo trvrdline i osetljivost na dodir.Visoko locirani pelvično- rektalni abscesi mogu dati minimalne simptome a nekada su potpuno asimptomatski u rektumu dok postoji bol u donjem delu trbuha, po nekad praćen groznicom nepoznatog porekla.Komplikacije nastaju ako se absces ne evakuiše – hitno operativno ili ne rupturira spontano, jer u protivnom može da dođe do širenja procesa na susedne regije.
Analna fisura – najčešće nastaje napinjanjem pri pražnjenju, uzimanju sredstava za čišćenje, pojavi akutnih ili hroničnih dijareja,..Klinička slika manifestuje se izuzetno jakim bolom koji se opisuje kao cepanje, pečenje ili sečenje.Ovaj bol se javlja pri pražnjenju, posle čega iščezava za kratko vreme i postaje znatno teži kada se javi sekundarni spazam sfinktera.Karakteristika analnih fisura je njihova hroničnost sa periodima egzacerbacije i remisije, odnosno pojava perioda obnavljanja i smirivanja bolesti.Pojava krvi iz fisure, koja je svetle boje i nije pomešana sa stolicom obično je u maloj količini.Opstipacija odnosno zatvor, je često iz straha od pražnjenja i pojave neizdrživog bola.Za dijagnostikovanje ove bolesti najvažnije je znati sledeće: pojava bola u rektumu u veme pražnjenja, krvarenje, zatvor ( opstipacija), spazam sfinktera, osetljivost analnog dela, ulceracije analnog kanala, „stražar hemoroid“, hipertrofična papila.Lečenje ovog obolenja je hirurško.
Fistule anorektuma- većima anorektalnih fistula počinje sa nastajanjem u analnim kriptama u visini ano-rektalnog spoja.Kripte postaju ozleđene ili zapaljene i infekcija se proteže nekim od jasno određenih puteva.Tako dolazi do nastanka abscesa.Kada se absces otvori ili spontano rupturira nastaje fistula koja može biti jednostavna, komplikovana ili potkovičasta i to subkutana, submukozna, intramuskularna ili submuskularna.Fistule su obično izazvane piogenim ( gnojnim) infekcijama, ređe granulomatoznim oboljenjima creva ili tuberkulozom.
Za dijagnostikovanje ovog obolenja važno je prisustvo hronične gnojne sekrecije kroz paraanalni otvor kao i prisustvo trakta koji se može palpirati ili sondirati i koji vodi u rektum.Za kliničku sliku bolesti od važnosti je povremena ili stalna drenaža gnoja ili sekrecija sluzi.Obično postoje anamnestički podaci o povratnim abscesima koji su spontano rupturirali ili su bili incidirani hirurški.Pregledom se konstatuje prisustvo jednog ili više sekundarnih otvora kože na kojim mestima postoji ispupčenje iz koga se cedi gnojav sadržaj.Kod granulomatoznog obolenja ili tuberkuloze, ivice otvora su ljubičaste boje a sekrecija je vodenasta.Najčešće se anoskopskim pregledom registruje mesto-otvor iz koga nastaje gnojna sekrecija.Može se u cilju praćenja fistuloznog kanala vršiti sondiranje a koristi se i fistulografski pregled i to u slučajevima kada se sumnja da fistula nije kriptogena.Retko se kod nelečenih hroničnih fistula može razviti i karcinom.Lečenje je isključivo hirurško.
