Hepatitis je zapaljensko obolenje jetre koje mogu da izazovu brojni agensi ali ono što ovo obolenje čini svetskim zdravstvenim problemom jesu hepatitisi izavani primarno hepatotropnim virusima- onim virusima koji primarno napadaju jetru i koji mogu teško da je oštete. Jetra obavlja niz životno važnih funkcija i srećom, ima veliku sposobnost regeneracije ali neki iz pomenute grupe virusa mogu da izazovu ozbiljne komplikacije kao što su ciroza ili karcinom jetre. Jedan od najozbiljnijih oblika hepatitisa, izazvan hepatogenim virusom C, može čak decenijama da deluje asimptomatski.
Forme i vrste obolenja
Virusi koji primarno napadaju jetru- označeni slovima A,B,C, D, E, F, G, TT i SEN- izazivaju hepatitise koji se međusobno razlikuju po načinu prenosa, dužini trajanja inkubacije, patogenezi, težini bolesti i mogućnosti prelaska iz akutnog u hronični oblik.Od pre svega imuniteta inficirane osobe ali i drugih, brojnih faktora, zaavisi da li će bolesnik uspeti da se oslobodi virusa u akutnoj fazi bolesti (do 6 meseci trajanja infekcije) ili će virus i nakon tog perioda nastaviti da se replicira u jetri i da pređe u hronični oblik bolesti.Kod inficiranih osoba, nakon povoljnog završetka akutne faze bolesti, razvija se trajni imunitet na konkretnu virusnu infekciju ali ne i na druge hepatotropne viruse. Pre svega oslabljen imuni status inficirane osobe ali i drugi faktori, povećavaju verovatnoću da će akutni hepatitis progredirati u hronični oblik, ako su u pitanju hepatitis B,C i D virus.Naravno ni po ovom pitanju nema pravila, pa tako čak i zdrava osoba jakog imuniteta može da podlegne najtežoj, tzv. fulminantnoj formi hepatitisa koja se izuzetno brzo razvija ako je organizam izložen naglim dejstvom enormno visoke koncentracije virusa (HBV).
Neki od virusnih hepatitisa ne prelaze u hroničnu formu bolesti i samim tim su manja zdravstvena i epidemiloška opasnost.Primer za ovo tumačenje su virusni hepatitis A i E, iz grupe tzv. feko- oralnih infekcija koje se prenose preko prljavih ruku i zaražene hrane i vode.Hepatitis A ( zarazna žutica) je obično vrlo blago oboljenje slično gripu, na koje se imunitet stiče u naranijoj mladosti, i koje se može preventirati i upotrebom vakcine.Za razliku od ove gotovo „ dečije bolesti“,hepatitis B, C i D ( delta) su vrlo ozbiljne zarazne bolesti .Učestalost delta hepatitisa je na globalnom planu nešto ređa jer se u glavnom vezuje za upotrebu opojnih sredstava intravenskim putem.Hepatitisi B i C su, međutim, globalni zdravstveni problem, zbog toga što se prenose parenteralno, putem zaražene krvi.
Prenos infekcije, rizici, detekcija
Mogućnost prenosa infekcije virusa hepartitisa B (HBV) i virusa hepatitisa C (HCV) sa inficirane osobe, putem zaražene krvi, već je sama po sebi upozoravajuća činjenica.Praktično, nema osobe koja bi bila pošteđena mogućnosti da bude inficirana- pa o tome uvek treba voditi računa.
Virus hepatitisa B se lako prenosi. Za infekciju je dovoljna već količina od 0,00004 ml zaražene krvi.!!Taj, vrlo otporni virus koji se na sobnoj temperaturi, na različitim površinama zadržava i do nedelju dana, 100 puta je zarazniji od virusa AIDS-a.Osim zaraženom krvlju i krvnim produktima, neadekvatno sterilisanim medicinskim instrumentima, kao i priborom za tetovažu, akupunturu, HBV se može preneti sa majke na dete ( tokom trudnoće ili porođaja), često i seksualnim kontaktom bez zaštite, nedovoljnom higijenom u zajedničkom domaćinstvu sa zaraženom osobom ( deljenjem pribora za ličnu higijenu).
Kao i HBV i virus hepatitisa C se najčešće prenosi preko zaražene krvi, tokom intravenske upotrebe opojnih sredstatva, ređe seksualnim putem,tokom porođaja sa zaražene majke na dete,..Pre otkrića HCV ( 1989 god.), česta pojava su bili tzv. posttransfuzioni hepatitisi.Od kako se pri transfuzijama krvi od 1992 god vrši regularno testiranje svake jedinici krvi i na HCV, taj put prenosa infekcije je praktično presečen.Rizik od posttransfuzionog hepatitisa je danas smanjen na 0,01 %, ali osobe koje su pre 1993 god., dobile trnsfuziju krvi, ili produkte krvi, kao i osobe koje su imale neku medicinsku intervenciju – spadaju u rizične grupe za moguću infekciju HCV.
U posebno rizične grupe za infekciju HBV ili HCV spadaju bolesnici na hemodijalizi ili na hematološkim odelenjima, medicinsko osoblje ( naročito ono koje dolazi u kontakt sa krvlju ili telesnim tečnostima bolesnika sa HCV).
Kada je reč o detetkciji virusa, dijagnoza virusnog hepatitisa započinje vrlo jednostavnim procedurama. Na moguće postojanje ovih bolesti mogu da ukažu već i osnovne laboratorijske analize krvi, pre svih vrednosti transaminaza (SGOT i SGPT), jetrinih enzima.Ukoliko su serumske transaminaze 2 do 3 puta povišene u odnosu na referentne vrednosti , duži vremneski period, ima mesta sumnji na neko obolenje jetre, pa i na virusni hepatitis B, C ili D koji hronično oštećuju jetru.Ukoliko se virus otkrije, sledi vrlo sofisticirana dijagnostika od koje zavisi vrsta terapije i dužina lečenja.U međuvremenu, mogu da se ultrazvučnim pregledom trbuha isključe ili potvrde druga obolenja kao što su kalkuloza žučne kese, fokalne promene jetre i sl., jer hronični hepatitis karakterišu difuzne promene ( one koje zahvataju sve ćelije jetre).
Virusni hepatitis B
Infekcija virusom hepatitisa B , kao i bolest kraća od 6 meseci, smatra se akutnom fazom koja kod većine odraslih može da se povuče i bez specifične terapije.Za akutni hepatitis B kartakteristični simptomi su – žuta prebojenost kože ili beonjača,umor, gubitak apetita, groznica, bolovi u zglobovima, pojava tamnijeg urina- javljaju se u oko 70% slučajeva obolenja po nekad i više meseci od momenta infekcije.Hronični hepatitis B razvija se kod oko 10% odraslih inficiranih osoba, kod oko 90% inficirane novorođenčadi i oko 30% inficirane dece do pet godina starosti.
Hronični hepatitis B može da se javi u dva oblika - kao HBeAg(+) pozitivni hepatitis B i kao HBeAg(-) negativni hepatitis B.Negativna forma hepatitisa predstavlja kasnu fazu bolesti i veoma je teška za lečenje.Ima brzu progresiju i lošu prognozu ( u oko 60% inficiranih osoba razvije se ciroza jetre tokom sledećih 6 godina). Tokom duge hronične infekcije se HBV DNK inkorporira u genom domaćina i gotovo ga je nemoguće izbaciti iz organizma.Srećom, hepatitis B se prevenira vrlo efikasnom vakcinom.U našoj zemlji se obavezna imunizacija dece od HBV sprovodi od 2002 god., te se u Srbiji može očekivati postepena eradikacija ove bolesti.Vakcina se daje odmah nakon rođenja deteta, u tri pojedinačne doze.
Virus hepatitisa B detektuje se jednostavnom laboratorijskom pretragom, kojom se u stvari utvrđuje prisustvo tzv. HBs antigena, površinskog antigena virusa koji se nalazi u višku u serumu.Pozitivan test traži dalju dijagnostiku – traženje drugih delova virusa u krvi ( virusnih markera).Vrlo sofisticiranim testom PCR ( testom lančane reakcije polimeraze) određuje se HBV-DNK, odnosno kvantitativno se određuje količina HBV u krvi, što je od važnosti za dijagnozu, odluku o načinu lečenja, početak i praćenje terapijskog efekta.
Lečenje hepatitisa B podrazumeva dva terapijska pravca- prvi je da se primenom lekova analoga nukleozida i/ili nukleotida ( dugotrajna terapija-antivirusni lekovi), primiri replikacija virusa, odnosno uspori ili zaustavi napredovanje bolesti, smanji aktivnost serumskih transaminaza i smanji rizik od nastanka HCC ( hepatocelularnog karcinoma).Sa prestankom ove terapije koja ima za cilj da drži bolest pod kontrolom, bolest može da se vrati u pređašnje stanje.Drugi pravac lečenja odnosi se na interferonsku terapiju, što ima drugačiji mehanizam dejstva i predstavlja novinu u lečenju hepatitis B infekcije.Interferoni su proteini koje organizam prirodno proizvodi kao oružje u odbrani od virusne infekcije.Po nekad ih nema dovoljno u organizmu te se odbrana potpomaže veštačkim unosom interferona, odnosno, podsticanjem imunog sistema.Interferoni koji se koriste u lečenju dobijeni su genetskim inženjeringom i imaju antivirusno, imunomodulatorno i antiproliferativno dejstvo. Danas se u terapiji koristi jedna unapređena generacija interferona, tzv. pegilovani interferon alfa, kome je dodato svojstvo produženog antivirusnog delovanja.Za razliku od standardnog interferona koji se daje injekcijam više puta nedeljno ( obično do tri puta), pegilovani interferon alfa ostaje u organizmu i zadržava antivirusnu efikasnost i nakon samo jedne injekcije nedeljno.Ovakvom terapijom se postiže dugotrajna stabilna kontrola bolesti.
Virusni hepatitis C
Infekciju virusom hepatitisa C , za koji vakcina ne postoji još uvek, zaražena osoba može da nosi – bez ikakvih simptoma -20 i više godina.Akutni hepatitis C je vrlo blago oboljenje koje se manifestuje nespecifično, umorom i malaksalošću, te se iz tih razloga i retko prepoznaje.Hronični hepatitis C se često otkriva slučajno, nekad i posle više decenija pri rutinskim laboratorijskim pretragama ili dobrovoljnom davanju krvi.Ovaj „ tihi ubica“, u oko 80% slučajeva prelazi u hronični oblik, pri čemu ogroman broj nosilaca HCV predstavlja veliki izvor infekcije za ne inficirane osobe.Pored HBV, HCV je najčešći uzročnik ciroze jetre i HCC.Hronični hepatitis C kod oko 20 do 30% obolelih tokom dve do tri decenije progredira u cirozu jetre što vodi ka razvoju primarnog karcinoma jetre (HCC) kod dva do pet % obolelih godišnje.Za razliku od hepatitisa B, hepatitis C se ne može preventirati imunizacijom ali se savremenim terapijskim opcijama može uspešno lečiti.
Kada je dijagnostika hepatitisa C u pitanju, ispitivanje je usmereno na dokazivanje prisustva antitela HCV, ukoliko se isključe brojni drugi razlozi povećane aktivnosti serumskih transaminaza, a epidemiološki podaci ukazuju na moguću infekciju HCV.Kod 15 do 30% obolelih od akutnog hepatitisa C, koji se izbore sa virusom i eliminišu ga, antitela na HCV zadržavaju u krvi kao jedini znak nekadašnje infekcije.Antitela na HCV pojavljuju se tek nakon 8 do 12 nedelja od infekcije, nekada čak i nakon više meseci, te je najpouzdanija metoda za dokazivanje hepaatitisa C – PCR test kojim se virusna RNK (HCV-RNK) otkriva već nakon dve nedelje nakon infekcije .PCR dijagnostikom se pored detekcije prisustva virusa u serumu ( kvalitativno) i određivanja količine virusa ( kvantitativno), može otkriti i genotip hepatitis C virusa.HCV naime ima 6 genotipova ( označeni su brojevima od 1-6) i 50 podtipova ( označeni slovima abecede).U svetu, kao i kod nas, najčešći je genotip 1 ( podtip b), koji je i najteži za lečenje.
Terapija izbora u lečenju hroničnog hepaatitisa C je interferonska terapija ( pegilovani interferon alfa).U početku je to bila monoterapija standardnim interferonima ali je, nakon pokazane ograničene efikasnosti, dopunjena sa još jedfnim lekom – ribavirinom.Ovaj preparat, prvenstveno sprečava relaps HCV, čime značajno povećava efikasnost interferona.Ova dva preparata, danas, predstavljaju standardnu terapiju svuda u svetu.U kliničku praksu u Srbiji, ova kombinacija lekova za lečenje HCV uvedena je 2004 god.Poslednjih godina za lečenje HCV, u svetu se koristi i trojna terapija – na bazi novih preparata iz grupe proteaznih inhibitora.
Na kraju, umesto zaključka, treba reći da je lečenje virusnih hepatitisa do skoro nedavno bilo praktično nezamislivo a danas, čak i do 95% pacijenataa obolelih od hepatitisa C genotip 2 i 3 nakon savremene kombinovane terapije postižu stabilnu virusološku kontrolu – šest meseci po završenoj terapiji opasnog virusa u njihovoj krvi više nema...
