(operativno skidanje dioptrije)
Uz neprestano unapređivanje laserske opreme namenjene refraktivnoj hirurgiji oka, korigovanje vida uz pomoć lasera se u svetu primenjuje već skoro pune tri decenije te se danas sa sigurnošću može reći da je lasersko skidanje dioptrije pouzdan način za trajno ispravljanje vida.Tokom razvoja refraktorne hirurgije razvijen je veći broj tehnika ali su se po uspešnosti i kvalitetu izdvojile LASIK i PRK tehnike, koje ispravljaju kratkovidost, dalekovidost i astigmatizam.Vraćajući jasan vid, metode refraktivne hirurgije oko ove pacijente potpuno lišavaju nošenja naočara ili sočiva.
Greške oka
Oko je vrlo složen optički sistem.Slika koju oko šalje mozgu nastaje refrakcijom ( prelamanjem) svetlosti kroz rožnjaču i očno sočivo, na putu ka tzv. žutoj mrlji koja prikuplja vizuelne informacije i upućuje ih u centralni nervni sistem. Refraktivna hirurgija se bavi modifikovanjem tih delova oka koji prelamaju sliku, i to najčešće rožnjače, u slučajevima kada oko pravi refraktorne greške koje naziavmo kratkovidošču, dalekovidošću ili astigamtizmom.Dioptrija je naime refraktivna greška koja nastaje pri nepravilnom prelamanju svetlosnih zraka u ljudskom oku.
Dalekovidost ( hipermetropija) ili „+ dioptrija“ je refraktivna greška oka koje je nešto kraće nego što treba da bude.Operacijom oko ne može da se „ produži“ ali rožnjača može da se oblikuje laserom, tako da se koriguje zakrivljenost.
Kratkovidost (miopija) ili „- dioptrija“ je obrnut slučaj.Oko je previše „ dugačko“ i hirurški ne može da se skrati ali rožnjača laserski može da se stanji ( zaravni) i na taj način se koriguje i kratkovodost.U oba slučaja, laserskim snopom se koriguje prednja strana rožnjače, čime se menja njena zakrivljenost a time i dioptrija.Ovo se može ilustrovati primenom kontaktnog sočiva koje samo dok je u upotrebi, privremeno, dok je zalepljeno preko rožnjače, menja njen oblik.Laserom se međutim rožnjača trajno modifikuje.
I kod astigmatizma, koji može biti udružen sa kratkovodošću ili dalekovidošću, laserksa intervencija trajno otklanja refraktivnu grešku izazvanu nepravilnim oblikom rožnjače.
(Kontra) indikacije
Lasersko korigovanje dioptrije je elektivna ( izborna) operacija , što znači da se za nju mogu opredeliti i osobe bez striktno medicinskih indikacija.Obično je reč o sportistima ili osobama koje svoj posao obavljaju na otvorenom prostoru, u svim vremenskim prilikama, pa im tako nošenje naaočara ili kontaktnih sočiva pravi profisionalne smetnje, ali i osobama koje jednostavno žele da se oslobode pomagala za vid i tako unaprede i poboljšaju kvalitet života.Među medicinskim indikacijama su nepodnošenje kontaktnog sočiva zbog iritacije ili alergije, vrlo visoke dioptrije zbog kojih su naočari glomazne, teške i estetski upadljive, velika razlika u dioptriji između levog i desnog oka , povrede i neke patološke promene na rožnjači i sl...
Kad je o kontraindikacijama reč, smatra se da je zdrava rožnjača neophodan preduslov za bilo koju vrstu refrativne hirurgije.Jedna od najčešćih kontraindikacija je keratokonus, poremećaj rožnjače koji nastaje kao posledica urođene slabosti kolagena a ispoljava se kao slabost srtrukture i tanjenje rožnjače.Keratokonus može da se pojavi u vrlo različitim oblicima i u različitom uzrastu, ali tipično je u pubertetu oko 12-13 godine života pa sve do 25 godine života i može da napreduje čak do 35-e godine.Dugo je keratokonus bio neizlečiva vrsta bolesti ali danas postoji metod učvršćivanja rožnjače tzv. poprečnim učvršćivanjem ( „corneal collagen cross-linking“) kojim se zaustavlja napredovanje ovog obolenja.
Dijagnostika i priprema za operaciju
Da bi lasersko korigovanje dioptrije bilo bezbedno, brzo i uspešno, od presudnog je značaja priprema bolesnika za intervenciju.Pored osnovnog pregleda-određivanje dioptrije, širenja zenica, pregleda očnog dna, merenja očnog pritiska - dodatno se utvrđuje topografija rožnjače (prednje strane rožnjače) kao i optička tomografija ( oblik prednje i zadnje strane rožnjače kao i odnos između njih) a radi se i pahimetrija, odnosno merenje debljine rožnjače na određenim mestima. Debljina rožnjače je vrlo važan podatak za lekara zato što intervencija, naročito pri korigovanju kratkovidosti, podrazumeva i uklanjanje dela tkiva baš iz njenog centralnog dela gde je i najtanja.Pri korigovanju miopije, centralni deo prednje strane rožnjače se praktično „ izravnjava“ pri čemu „skidanje“ jedne dioptrije zahteva uklanjanje 14 mikrometara tkiva.Normalna rožnjača ima debljinu od oko 500 mikrometara, prosečno od oko 530 a uobičajen pacijent ima miopiju od -5, što znači da u tim slućajevim treba ukloniti oko 70 mikrometara debljine tkiva rožnjače, te je preostalo tkivo rožnjače dovoljno stabilno da podnese normalno starenje.Što je rožnjača deblja, više dioptrija može da se koriguje ; ako pak rožnjača nema dovoljnu debljinu, pacijent nije podoban za tu vrstu operacije.Ako je rožnjača dovoljne debljine, dioptrijski limit za lasersko korigovanje vida je do -10, eventualno -12.Kod dalekovidosti je limit manji i iznosi oko +6, a za astigmatizam +/-6.
Osim navedenog, vrlo naprednim i sofisticiranim dijagnostičkim sredstvima proveravaju se još neki od velikog broja parametara, budući da svi pacijenti sa istom dioptrijom ipak nisu tretirani na isti način. Sve ukupno, dijagnostika u celini traje oko 1,5 sata – uključujući i 45 minutno širenje zenica, dok sama laserska intervencija traje 2 sekunde po dioptriji, obično oko 3 minuta po jednom oku.!!
PRK ili LASIK
Ukoliko su svi parametri u očekivanim okvirima i ako nema kontraindikacija, izvodi se laserska intervencija koja ima dva modaliteta: jedan - da se laser primeni direktno na površinu oka ( photorefractive keratectomy –PRK), a drugi je da se površinski sloj ćelija sačuva, odvajanjem, u vidu membrane, koja se na kraju intervencije vraća u početni položaj (laser-assisted in situ keratomileusis- LASIK).Ova metoda je popularnija među pacijentima zato što je potpuno bezbolna i omogućava veoma brz oporavak –povratak svakodnevnim aktivnostima već narednog dana.Za razliku od PRK metode kod koje se u potpunosti uklanja površinski sloj u centru rožnjače i kod koje se nakon operacije oseća bol pri zarastanju, LASIK podrazumeva mikrohirurško zasecanje tanke membrane koja kasnije deluje kao prirodni “zavoj “.U prvom koraku te procedure, lekar zaseca tanku membranu na površinskom sloju rožnjače i prevlači je u natrag - kao da “otvara poklopac”.Potom, na dubljem sloju rožnjače, laserom menja oblik rožnjače, odnosno skida dioptriju.Nakon te intervencije, koja traje samo par sekundi (po jednoj dioptriji), presavijena membrane se vraća u prvobitni položaj, potpuno prijanja na rožnjaču i služi kao prirodni zavoj.Pacijent odmah može da vidi sa povećanom vidnom oštrinom i samo prvih par sati nakon intervencije može da oseti svrab, peckanje ili osetljivost na svetlost.Potpuno jasan i oštar vid je cilj i ishod operacije u oba slučaja ali je za pun efekat PRK procedure potrebno oko 30 dana za koje vreme se vid postepeno popravlja.Za LASIK metodu je potrebno da pacijent ima dovoljnu debljinu rožnjače a PRK metoda se primenjuje kod pacijenata čija je rožnjača tanja ili oko ima manje suza. Naime, kod ove metode, baš zato što se ne pravi površinska membrane na rožnjači, laser ne doseže tako duboko u tkivo, pa se zato može primenjivati i kod tanjih rožnjača a osim toga time se čuvaju i nervni završeci koji su smešteni dublje u rožnjači i na taj način manje utiče na prolaznu pojavu suvog oka posle izvedene laserske intervencije skidanja dioptrije.
Uspešnost metode i rizici
Stepen uspešnosti laserskog uklanjanja dioptrije je najveći u u rasponu od -1 do -8.Šansa da se dioptrija svede na nulu, odnosno do fizioloških granica od oko ½ dioptrije, u toj grupi pacijenata je vise od 98%.Kod preostalih, nešto manje od 2% pacijenata, može da dođe do problema tokom zarastanja rožnjače. U tim slučajevima se ne radi o lekarskoj gršci već je u pitanju burna reakcija tkiva na lasersku “ozledu” rožnjače. Nešto veći rizik, da ne dođe do idealnih rezultata, postoji i u najkomplikovanijim slučajevima tzv. miksnog astigmatizma. To su srećom vrlo retki i komplikovani slučajevi i ako se oporavak u potpunosti ne postigne tada se pribegava reviziji odnosno korektivnoj intervenciji najkasnije 5 do 6 meseci nakon prve operacije a ova intervencija je daleko jednostavnija od prve i nosi značajno manje rizika od iste.
Kontraindikacije se eventualno mogu otkriti pri pregledu opšteg zdravlja oka i zdravlja rožnjače ali je uzrast pacijenta svakako jedna od glavnih kontraindikacija.Pacijent, naime, ne sme biti mlađi od 16-18 godina a dioptrija mora da bude stabilna najmanje jednu do dve godine.
Rešenje za starije od 45 godina – nije kasno za lasersko korigovanje dioptrije ni kod starijih osoba koje već imaju dve dioptrije; jednu koju nose iz mladosti i drugu koju obično stiču nakon 45-te godine života za rad “na blizu”.I u takvim slučajevima ima dobrih rešenja.Laserski se može napraviti tzv. monovision- na dominantnom oku se dioptrija “skine” odnosno koriguje na nulu, a na nedominantnom oku se koriguje na oko -1,5 dioptriju, pri čemu oko sa minus dioptrijom “preuzima” čitanje , dominantno oko gledanje u daljinu, a mozak paralelno prima vizuelne informacije sa obe strane…
